과다 입원을 이유로 입원급여금 삭감 지급

3처리 결과

과다입원이라는 점을 보험사가 입증하지 못하면 보험금을 지급하여야 합니다. 통상적으로 입원특약의 약관상 보험금 지급 사유는 "피보험자가 질병 또는 재해를 직접적인 원인으로 그 치료를 직접적인 목적으로 하여 O일 이상 계속 입원하였을 때 보험금을 지급한다"라고 규정하고 있습니다. 또한 "입원이란 의사에 의하여 치료의 필요성이 인정되어 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료를 전념하는 것"이라고 규정하고 있습니다. 의료경험칙상 적정한 입원치료기간이 끝나면 통원치료를 받는 것이 관행이며, 입원급여금 지급대상이 되기 위해서는 치료의 필요성이 인정되어 의사의 의료적 관리하에 치료를 받기 위해 입원을 하여야 합니다. 따라서 입원할 필요가 없다는 의사의 판단에 반하여 피보험자가 정당한 이유 없이 계속 입원하는 등 피보험자의 귀책사유로 입원기간이 지연되었다는 객관적인 사정이 없는 한 보험회사에서는 입원급여금을 지급하여야 함이 타당한 것으로 판단됩니다. 그러므로 회사가 통상의 치료기간 보다 과다 입원을 이유로 입원급여금을 삭감 지급하는 경우 치료의 목적, 내용 등의 의사 소견을 받아 보험회사에 이의제기를 해보시기 바랍니다.